뉴질랜드에 의료보험 클레임 절차는 어떤가요?
보험은 가입하는데 목적을 두는 것이 아니라 클레임을 해서 보상을 받는것이 중요한 상품입니다. 그래서 어떤 보험에 가입하던지 많은 분들이 클레임이 잘되는지 여부를 질문하십니다.
일반적으로 뉴질랜드의 보험사는 대부분의 보험 상품들이 클레임이 잘 되는편 입니다. 물론 키위들의 특성상 클레임이 약간 늦어지는 경우도 없지 않아 있지만, 일반적으로는 보험사들이 스스로 약속한 시간 내에서 잘 처리가 됩니다.
의료보험 클레임의 경우도 마찬가지 입니다. 제 경험상 대부분의 클레임은 5 working days안에 처리가 됩니다.
늦어지는 경우는 보통 보험사에서 요구하는 서류가 미비하거나 클레임 처리를 위해서 보험사에서 GP나 전문의의 추가 소견이 필요한 경우 입니다. 서류가 미비한 경우는 서류를 갖춰주면 2~3일 내에 다시 처리가 되고, GP나 전문의의 추가 소견이 필요한 경우도 소견을 받으면 거의 바로 처리가 됩니다. 다만 GP와 전문의들이 급한 상황이 아니면 답변에 2~3주가 걸릴수 있기는 합니다.
그렇다면 의료보험 클레임 처리는 어떻게 진행되며 어떤 서류가 필요할까요?
의료보험 클레임 진행 과정
예전에는 보험사가 대부분 의료보험 클레임 폼을 받아서 처리를 했지만, 최근 NIB 같은 경우는 웹사이트로 직접 클레임 신청을 할 수 있도록 시스템을 갖추고 있으며, 이로 인해 클레임 처리 기간이 빨라지기도 했습니다.
하지만 대부분의 보험사들은 아직 전통적인 방법으로 클레임 폼을 작성해서 이메일로 보내도록 하기 때문에, 이 글에서는 클레임 폼 작성에 대해서 부터 설명을 드리겠습니다.
의료보험 클레임 폼도 회사마다 다르지만 기본적으로
- 보험주
- 환자
- 어떤 증상을 느꼈는지
- GP의 소견
- 어떤 전문의와 상담/검사를 받을지
- 비용
등을 적도록 합니다.
그리고 가장 중요한 것이 있는데, GP가 의료보험 클레임 폼을 직접 작성해야 하는 란이 있다는 것 입니다.
클레임 폼에 GP가 직접 작성해야 하는 질문들은 이 환자를 언제부터 상담해 왔는지, 그리고 클레임 하는 증상들과 관련한 기존 상담 기록이 있는지의 여부 등 입니다.
GP에게 클레임 폼을 작성하게 하는 것이 상당히 귀찮은것 같지만 가입 이전에 기존 질병이 있었는지 여부를 확인해야 하는 보험사의 입장에서 이 질문을 클레임 폼에 넣음으로써 클레임 처리 시간과 비용을 상당히 절약하게 됩니다. 고객분들께도 보험사의 입장에서도 좋은 일이지요.
많은 분들이 GP를 만나보고 저에게 클레임에 대해서 문의를 하시는데, 이 경우 의미없이 GP를 다시 만나셔야 하는 상황이 발생하게 됩니다. 그래서 이 증상으로 의료보험을 사용해야 할 것 같다는 생각이 드시면, 저에게 미리 연락을 해주셔서 의료보험 클레임 폼을 미리 받아 가시는게 좋습니다.
클레임 폼 외에 추가서류
클레임 폼 이외에 필요한 서류는 아래와 같습니다.
- GP 혹은 전문의의 Referral letter
- 진료 및 검사에 들어가는 비용 견적, 인보이스 혹은 영수증
그리고 보험사에서 상황이나 병의 경중에 따라 상담이나 검사 결과에 대한 전문의 리포트를 요구하는 경우도 있습니다. 또 ACC나 다른 보험으로 커버를 받아 보험사가 치료비의 일부만 납부해야 하는 경우에 다른 보상에 대한 서류를 제출하셔야 하는 경우도 있습니다.
또 파트너스 라이프의 경우 수술 및 치료에 대해서 한국을 비롯한 해외에서 커버해주는 옵션이 있습니다. 이에 대한 클레임 진행 과정은 링크를 따로 걸어 드리도록 하겠습니다.
클레임이 거부 당하는 주요 원인
의료보험 클레임이 상당히 복잡할 것 같기는 해도, 보험사에서 요구하는 서류만 정확하게 제출하면 클레임의 진행은 잘 됩니다. 다만 클레임이 거부되는 두 가지 이유는 보험사가 약관에 정해 놓은 커버 범위 밖의 치료에 대한 클레임이거나 가입시에 기존 질병에 대해 제대로 밝히지 않으신 경우 입니다.
첫번째 경우는 큰 문제가 없지만 두번째 경우는 고의성이 있다고 판단되면 보험 가입 자체를 취소 당하게 될 수도 있습니다. 그래서 가입시에 최대한 정확하게 자신의 병력에 대해 고지해 주시는게 중요합니다.
많은 분들이 보험 가입시 기존 질병에 대한 제외가 생길까봐 병력을 숨기시려고 하는데, 의사와 상담한 기록이 있다면 모두 밝히시는게 좋습니다.
처음에 보험사에서 이에 대해 모르고 클레임 커버를 해줬다가 나중에 발견을 하더라도 이미 지불한 클레임 비용을 다시 회수할 수 있으니 가입시에 정직하게 병력을 말씀하시고 내가 어떤 커버를 받을수 있는지 무엇이 제외가 되는지를 정확하게 이해하고 가입 여부를 선택하시는게 중요합니다.
